Zaostrzenia to najważniejsze zdarzenia w POChP, stanowiące koło zamachowe progresji choroby i znaczący czynnik zwiększający ryzyko kolejnych zaostrzeń, zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu [1-3]. Raport GOLD 2023 rekomenduje eskalację terapii u pacjentów z nieodpowiednio leczoną chorobą. W przypadku wystąpienia zaostrzenia, GOLD zaleca modyfikację terapii z LABA/LAMA lub wGKS/LABA na wGKS/LABA/LAMA. U pacjentów, którzy doświadczyli zaostrzenia i dopiero rozpoczynają leczenie farmakologiczne POChP, GOLD rekomenduje inicjację terapii pojedynczym lekiem bronchodylatacyjnym, kombinacją LABA/LAMA albo wGKS/LABA/LAMA* w zależności od historii zaostrzeń, skali objawów i liczby eozynofili we krwi obwodowej [4].
Badania obejmujące pacjentów po przebytym zaostrzeniu pokazały jednak, że w codziennej praktyce klinicznej eskalacja lub inicjacja terapii po zaostrzeniu jest nieodpowiednia lub bardzo opóźniona. Badanie CONQUEST, przeprowadzone w Wielkiej Brytanii, wykazało, że średni czas rozpoczęcia lub eskalacji leczenia podtrzymującego po zaostrzeniu POChP u już zdiagnozowanych pacjentów trwał 148 dni, a u nowo zdiagnozowanych pacjentów aż 584 dni [5]. W szwedzkim badaniu obserwacyjnym obejmującym populację po przebytym ciężkim zaostrzeniu POChP, spośród grupy pacjentów nieotrzymujących terapii podtrzymującej przed zdarzeniem – prawie 40% pacjentów nie otrzymywało w dalszym ciągu jakiegokolwiek leczenia podtrzymującego w ciągu 4 miesięcy od pierwszej hospitalizacji z powodu zaostrzenia [6].
W badaniach klinicznych ETHOS i KRONOS, prowadzonych na szerokiej populacji pacjentów – zarówno z historią zaostrzeń, jak i bez, terapia trójskładnikowa BUD/GLY/FORM wykazała istotną redukcję częstości umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń oraz zmniejszenie częstości ciężkich zaostrzeń [7,8].
Dotychczasowe badania pokazują, że wczesna inicjacja lub modyfikacja terapii podtrzymującej po zaostrzeniu POChP pozwala na osiągnięcie lepszych wyników leczenia, w tym na zmniejszenie ryzyka wystąpienia przyszłych umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń [9,10]. W ostatnich latach przeprowadzone zostały badania oceniające wpływ wczesnej eskalacji terapii do wGKS/LABA/LAMA, a także konkretnie do BUD/GLY/FORM.
Badanie PRIMUS zostało przeprowadzone na populacji 24 770 pacjentów z historią ≥2 umiarkowanych lub ≥1 ciężkiego zaostrzenia w ostatnim roku. Wykazano, że każde 30 dni opóźnienia włączenia terapii potrójnej wiązało się ze wzrostem ryzyka wystąpienia umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia o 11% (OR 1,11; 95% CI 1,10-1,13) i ciężkiego zaostrzenia o 7% (OR 1,07; 95% CI 3,9-4,6) [11].
W badaniu EROS przeanalizowano dane z rejestru MORE na temat 2409 pacjentów z historią ≥1 umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia w ciągu poprzedniego roku**. Oceniono wpływ czasu inicjacji lub eskalacji*** terapii do BUD/GLY/FORM po wystąpieniu zaostrzenia. W tym celu pacjentów podzielono na 3 kohorty: w pierwszej rozpoczęto leczenie BUD/GLY/FORM do 30 dni od wystąpienia zaostrzenia (wczesna interwencja), w drugiej – 31-180 dni (opóźniona interwencja), a w trzeciej – 180-365 dni (bardzo opóźniona interwencja). Wczesne rozpoczęcie terapii BUD/GLY/FORM wiązało się z 24% redukcją częstości umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń w porównaniu do opóźnionej eskalacji (RR 0,76; 95% CI 0,72-0,79) i 34% redukcją w porównaniu z kohortą z bardzo opóźnionym rozpoczęciem terapii (RR 0,66; 95% CI 0,63-0,69). Dodatkowo, wykazano 5% wzrost częstości umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń na każde 30 dni opóźnienia rozpoczęcia terapii BUD/GLY/FORM (ARR 1,05; 95% CI 1,01-1,08; p <0,05) [12].
Powyższe wyniki pokazują znaczące korzyści terapeutyczne z odpowiednio wczesnego wdrożenia leku trójskładnikowego, w tym szczególnie BUD/GLY/FORM, po zaostrzeniu POChP. Proaktywne podejście do kontroli przebiegu choroby, w tym odpowiednio umiejscowiona w czasie inicjacja lub eskalacja do terapii potrójnej wGKS/LABA/LAMA, staje się cenną strategią w zapobieganiu przyszłym zaostrzeniom u pacjentów z POChP.
*W Polsce leki trójskładnikowe wGKS/LABA/LAMA nie są wskazane w rozpoczynaniu farmakoterapii POChP ani w eskalacji terapii z pojedynczego leku bronchodylatacyjnego. Azytromycyna nie jest wskazana w leczeniu POChP w Polsce.
**W ramach kryteriów włączenia, pacjenci z historią 1 umiarkowanego zaostrzenia musieli dodatkowo być leczeni podtrzymująco inną terapią.
***97,7% pacjentów otrzymywało wcześniej inną terapię podtrzymującą.
ARR, skorygowany współczynnik częstości
BUD, budezonid
CAT, COPD assessment test, test oceniający POChP
CI, przedział ufności
EOS, eozynofile
FOR, formoterol
GLY, glikopironium
LABA, długo działający β2-agonista
LAMA, długo działający antagonista receptora muskarynowego
mMRC, zmodyfikowana skala nasilenia duszności
OR, iloraz szans
POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc
RR, współczynnik częstości
wGKS, wziewny glikokortykosteroid
1. Hurst JR et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
2. Kunisaki KM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(1):51-57.
3. Hurst JR, et al. Eur J Intern Med. 2020;73:1-6.
4. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2023 Report. https://goldorg/2023-gold-report-2/ (data dostępu 16.08.2023).
5. Halpin DMG, et al. Lancet Reg Health Eur. 2023;29:100619.
6. Janson C, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:2673-2682.
7. Ferguson GT, et al. Lancet Respir Med. 2018;6(10):747-758.
8. Rabe KF, et al. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48.
9. Coutinho AD, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1223-1231.
10. Buikema AR, et al. Multidiscip Respir Med. 2018;13:38.
11. Tkacz J, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022;17:329-342.
12.Strange C, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:2245-2256.
