Leczenie tocznia jest jednym z największych wyzwań stojących przed lekarzami różnych specjalności. Jego celem jest uzyskanie remisji choroby, zapobieganie uszkodzeniom narządów i poprawa jakości życia pacjentów.1 Jednak ze względu na heterogenność choroby postęp w zakresie rozwoju nowych terapii jest utrudniony. Poniższy artykuł podsumowuje obciążenia związane z chorobą i wyzwania w opracowaniu nowych terapii.
Epidemiologia tocznia
Toczeń rumieniowaty układowy (ang. SLE – Systemic Lupus Erythomatosus) jest chorobą heterogenną, z wysoką częstotliwością występowania chorób współistniejących i związaną z tym zwiększoną śmiertelnością. Choroba jest częściej rozpoznawana u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 9:1), współczynnik chorobowości różni się też w zależności od rasy i jest wyższy u pacjentów rasy czarnej i Latynosów, niż u osób rasy kaukaskiej.2 Dane dotyczące epidemiologii tocznia w Polsce są ograniczone. Przypuszcza się, że częstość występowania choroby jest zbliżona do tej obserwowanej w krajach Europy północnej, czyli 40 przypadków na 100 000 osób3. Oznacza to, że w Polsce maksymalna populacja chorych na toczeń wynosi ok 15 000 osób.
Ryzyko zgonu u pacjentów z toczniem.
U pacjentów z SLE obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia takich chorób współistniejących jak choroby układu krążenia czy zakażenia.4,5 Objawy tocznia mogą różnić się w zależności od rasy: u pacjentów rasy czarnej, Azjatów i Latynosów częściej, niż u rasy białej, występują objawy hematologiczne, serologiczne i nefrologiczne.6 W porównaniu do populacji ogólnej pacjenci z toczniem mają 1,8 razy wyższe ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Należy zwrócić uwagę, że na toczeń chorują przede wszystkim kobiety w wieku 20-40 r.ż.2 – w tej populacji ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny jest prawie 5-krotnie wyższe, niż w populacji ogólnej (pacjenci w wieku 18-39 r.ż. – HR = 4,87; CI95% 1,93-12,32)7 .
Uszkodzenie narządów w przebiegu tocznia.
Oprócz objawów ogólnych takich jak zmęczenie, utrata masy ciała czy gorączka, choroba przebiega również z zajęciem narządów, co prowadzi do ich nieodwracalnego uszkodzenia. 5-letnia obserwacja u nowo zdiagnozowanych pacjentów z SLE (n=298) wykazała, że stopień uszkodzenia narządów (mierzony indeksem SDI, ang. Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) wzrasta z upływem czasu, pomimo, że równocześnie aktywność choroby (mierzonej kwestionariuszem SLEDAI-2K, ang. Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000) jest stała i na niewielkim poziomie.8
Nieadekwatna kontrola aktywności choroby skutkuje przewlekłym stanem zapalnym, który może prowadzić do uszkodzenia tkanek i narządów.9 Co istotne, podobny efekt wywiera samo leczenie tocznia - stosowanie glikokortykosteroidów czy leków immunosupresyjnych również prowadzi do uszkodzenia narządów wewnętrznych.8,9,10,11,12,13
Nieodwracalne uszkodzenie narządów jest związane nie tylko z progresją choroby, ale też jej leczeniem.
Trudności w opracowaniu nowych leków w terapii tocznia.
Prace nad nowymi terapiami tocznia trwają, niestety wiele randomizowanych badań klinicznych w tym obszarze nie spełniło pierwszorzędowych punktów końcowych. Sugeruje się, że wpływ na to miało wiele czynników14,15:
- heterogenność pacjentów włączonych do badań (różne manifestacje choroby)
- duży efekt placebo związany ze stosowanym leczeniem standardowym i trudność w redukcji dawek leków stosowanych podtrzymująco
- zastosowanie punktów końcowych, które nie były projektowane z myślą o badaniach klinicznych i nie odzwierciedlają dokładnie poprawy następującej w czasie
- sam projekt badania (brak odpowiedniej mocy statystycznej, brak doświadczenia badaczy, czas obserwacji)
Biorąc pod uwagę te ograniczenia obecnie zaleca się stosowanie bardziej rygorystycznych, pozwalających na lepsze uchwycenie zmian, punktów końcowych.
1. Felten R, et al. Lupus Sci Med. 2019;6(1):e000303.
2. Izmirly PM, et al. Arthritis Rheumatol. 2021. doi:10.1002/art.41632
3. Toczeń rumieniowaty układowy w Polsce – Raport. Warszawa 2012. dostępny na https://3majmysierazem.pl/wp-content/uploads/2015/11/raport-TRU_calosc.pdf, dostęp 19.07.2021 r.
4. Arnaud L, Tektonidou MG. Rheumatology (Oxford). 2020;59(suppl5):v29-v38
5. Rees F, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016;68(6):819-827
6. Pons-Estel GJ, et al. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):257
7. Bultink IEM, et al. Rheumatology (Oxford). 2021;60(1):207-216
8. Urowitz MB et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(1):132-137.
9. Sheane BJ, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(2):252-256.
10. Al Sawah S, et al. Lupus Sci Med. 2015;2(1):e000066
11. Thamer M, et al. J Rheumatol. 2009;36(3):560-564
12. Apostolopoulos D, et al. Lancet Rheumatol. 2020;2(1):e24-e30
13. Urowitz MB, et al. J Rheumatol. 2021;48(1):67-736.
14. Merrill JT et al. Lupus Sci Med. 2018;5(1):e000258
15. Touma Z, Gladman DD. Lupus Sci Med. 2017;4(1):e000239
